● ※印のある項目は商品発送の為の必須入力項目となります。お書き忘れのないよう、お願いいたします。

● ご記入いただきました内容につきましては、当選時商品発送用途のみに使用いたします。

● 当企画へのご応募はお一人様1回とさせていただきます。

● ご利用の環境や時間帯により、うまく送信できない場合がございます。何卒ご了承下さいませ。

● 必要事項を入力の上、ページ下の「ご応募」ボタンを押して下さい。

● 記入内容の確認画面が表示されますので、ご確認の後「送信」ボタンを押して下さい。

● プレゼントの当選は、当企画終了後、アンケート結果とあわせ当サイトにて発表いたします。

● 当企画は平成13年8月12日締切りとさせていただきます。